Klebebrücke (Adhäsivbrücke)

Adhäsivbrücken (Synonyme: Klebebrücken, Marylandbrücke) dienen wie konventionelle Brücken dem festsitzenden Verschluss einer zahnbegrenzten Lücke im Zahnbogen. Ihre Befestigung erfolgt adhäsiv (durch Verkleben) an einem oder beiden Nachbarzähnen, ohne dass diese hierzu in größerem Umfang präpariert (beschliffen) werden müssen.

Anders als für konventionelle Brücken, deren Pfeilerzähne rundum präpariert werden müssen, um eine gemeinsame Einschubrichtung für die Ankerkronen zu schaffen und unter sich gehende, Karies gefährdete Bereiche zu vermeiden, erfolgt die Präparation für Adhäsivbrücken minimalinvasiv: lediglich der orale (zur Mundhöhle liegende Zahnfläche) Zahnschmelz, bei Seitenzahnbrücken auch der okklusale (die Kaufläche bildende) Zahnschmelz wird geringfügig reduziert, sodass eine Störung der Okklusion (Schlussbiss und Kaubewegungen) ausgeschlossen werden kann. Parallele Rillen und okklusale Auflagen können die mechanische Retention (Halt) der Klebebrücke verbessern. Primär wird Haftkraft jedoch über den mikromechanischen Verbund eines adhäsiven Befestigungskomposits (Kunststoffklebers) erzielt, das sowohl dem chemisch vorbehandelten Zahnschmelz einerseits als auch dem Brückenmaterial andererseits in mikroskopisch feinen Oberflächenrauigkeiten anhaftet.

Werkstoffe

Als Brückenmaterialien werden keramisch verblendete Metallgerüste und vollkeramische Konstruktionen verwendet.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Adhäsivbrücken sind heute eine wissenschaftlich anerkannte Therapiemethode, mit der insbesondere Lücken im jugendlichen Gebiss unter Schonung der Zahnsubstanz versorgt werden können. Doch so erstrebenswert die minimalinvasive Versorgung auch ist, so können Adhäsivbrücken doch nur innerhalb enger Indikationsgrenzen geplant werden:

• Ankerzähne müssen weitestgehend frei von Karies und Füllungen sein: kleine Kompositfüllungen (Kunststofffüllungen) sind möglich, müssen aber von den Flügeln der Brückenkonstruktion vollständig erfasst werden.
• Im Oberkiefer-Frontzahnbereich darf maximal ein Schneidezahn ersetzt werden.
• Im Seitenzahnbereich darf maximal ein Zahn ersetzt werden.
• Im Unterkiefer-Frontzahnbereich dürfen bis zu vier Schneidezähne ersetzt werden.
• Einzelne Schneidezähne können mit nur einem Flügel adhäsiv befestigt werden. Dies gilt in der Regel nicht für Eckzähne.
• Zweiflügelig befestigte Adhäsivbrücken dürfen nur nach abgeschlossenem Zahndurchbruch eingesetzt werden.
• Für eine Adhäsivbrücke im Oberkiefer-Frontzahnbereich darf die vertikale Frontzahnstufe maximal 3 mm betragen, es sei denn es liegt gleichzeitig auch eine große horizontale Frontzahnstufe vor, die eine Überlastung der Brücke bei der Okklusion (Schlussbiss und Kaubewegungen) ausschließt.
• Langzeitprovisorium vor geplanter Lückenversorgung mit einem Implantat: Implantate sollten erst nach Abschluss des Knochenwachstums gesetzt werden. Bei Mädchen ist dies etwa mit 17 Jahren, bei Jungen mit 21 Jahren der Fall.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Zerstörungsgrad der Pfeilerzähne (kariöse Zähne und Zähne mit Füllungen)
• Lücke über mehr als einen Zahn im Oberkiefer-Frontzahnbereich
• Lücke über mehr als einen Zahn im Seitenzahnbereich des Ober- oder Unterkiefers
• Lücke über mehr als vier Unterkiefer-Frontzähne
• Vertikale Frontzahnstufe über 3 mm
• Ausgeprägte parafunktionelle Belastungen wie Bruxismus (Knirschen) erhöhen das Risiko für einen Misserfolg.
• Inadäquate Mundhygiene
• Unverträglichkeit gegen Befestigungskomposit
• Bei Unverträglichkeit gegen Legierungsbestandteile: Ausweichen auf vollkeramischen Werkstoff

Das Verfahren

Erster Termin – Situationsmodelle vor Präparation:

Zur Planung der Präparation und zur besseren Übersicht über das Platzangebot werden auf der Basis von Alginatabformungen (Abdruck des Gebisses) Gipsmodelle hergestellt, die ggf. auch als Studienmodell präpariert (beschliffen) werden können.

Zweiter Termin – Präparation:

• Minimalinvasive Präparation: orale und approximale Flächen (zur Mundhöhle hin und im Zahnzwischenraum) werden parallelisiert, in okklusale (Kau-) Flächen werden kleine Auflageflächen eingearbeitet, orale Flächen von Schneidzähnen werden reduziert, um eine ungestörte Okklusion (Zahnkontakte bei Schlussbiss und Kaubewegungen) zu ermöglichen. Parallele Rillen und Retentionszapfen verbessern die mechanische Haftung der Konstruktion am Zahn.
• Abformungen beider Kiefer und Bissnahme nach Präparation: um die Lagebeziehung von Ober- und Unterkiefer zu übertragen, benötigt das zahntechnische Labor Modelle von Ober- und Unterkiefer und eine sogenannte Bissnahme (z. B. aus Silikon oder Kunststoff).
• Gesichtsbogenanlage: zur Übertragung der Kiefergelenkposition in den Artikulator (zahntechnisches Gerät zur Imitierung der Kiefergelenksbewegungen)
• Farbauswahl

Zahntechnisches Labor:

• Herstellung des Brückengerüstes aus Metall oder Keramik auf dem Arbeitsmodell (Gipsmodell auf Basis der Abformungen). Für ein Metallgerüst werden aufgrund des besser geeigneten Elastizitätsmoduls Nichtedelmetall-Legierungen verwendet.
• Keramische Verblendung (Rohbrand) in der zuvor bestimmten Zahnfarbe
• Fertigstellung (Glanzbrand)
• Abstrahlen der Haftflächen sowohl bei metallischen als auch oxidkeramischen Gerüsten mit Aluminiumoxidpulver (Al₂O₃)  in einer Korngröße von 50 bis 110 μm bei 1 bis 2,5 bar

Dritter (bis fünfter) Termin – Einprobe und Eingliederung:

Dem abschließenden Termin gehen ggf. zwei gesonderte Termine zur Gerüsteinprobe und Rohbrandeinprobe vor der endgültigen Fertigstellung im zahntechnischen Labor voraus.

Beim Zementieren mit adhäsiven Befestigungssystemen gilt prinzipiell, dass die Gebrauchsanleitungen der Hersteller detailliert zu beachten sind.

• Einprobe: Kontrolle von Farbe, Passung und soweit vor Befestigung möglich, Okklusion
• Konditionieren der Haftflächen des Brückengerüstes zur Verbesserung der Adhäsion (Anhaftung): Ätzen mit Flusssäure und Silanisieren (Beschichten der Oberfläche mit einer Silanverbindung als Haftvermittler)
• Kofferdam: Die Anlage eines Spanngummis im Patientenmund verhindert den Speichelzutritt während des Befestigungsvorgangs. Er muss im Lückenbereich spannungs- und faltenfrei aufliegen und darf die Präparationsgrenzen nicht überdecken.
• Konditionieren der Pfeilerzähne: Der präparierte Zahnschmelz wird für 30 Sek. mit 35%iger Phosphorsäure (H₃PO₄) geätzt, danach ca. 30 Sek. lang mit Wasser abgesprüht. Das entstandene retentive Ätzmuster erhält ein Bonding (dünnfließender Kunststoff), welches die aufgefüllt.
• Auftragen eines dual (zweifach) härtenden Befestigungskomposits auf die vorbereiteten Zahn- und Brückenflächen und Positionieren der Brücke unter Druck.
• Entfernen der Zementüberschüsse vor der endgültigen Aushärtung
• Die chemische Aushärtung des Materials wird durch eine Polymerisationslampe beschleunigt. Bei vollkeramischen Brücken können auch rein lichthärtende Befestigungskomposite verwendet werden.
• Okklusionskontrolle
• Ausarbeitung der Ränder mit feinstkörnigen Diamantinstrumenten und Polierern
• Anleitung des Patienten zur adäquaten Reinigung der Brücke

Nach dem Verfahren

sollten insbesondere zweiflügelige Brücken in regelmäßigen Intervallen, z. B. im Rahmen der halbjährlichen Routineuntersuchung, kontrolliert werden, da mitunter das teilweise Ablösen nur eines Flügels vom Patienten unbemerkt bleibt und mit einem hohen Kariesrisiko behaftet ist.

Mögliche Komplikationen

• Lösen der adhäsiven Befestigung, z. B. durch Parafunktionen (Fehlbelastungen wie Knirschen)
• Löst sich eine zweiflügelig verankerte Brücke nur einseitig, so ist das Risiko der Kariesentstehung zwischen Brückenflügel und Zahnoberfläche groß.
• Verhalt des Kieferwachstums bei zu früh eingesetzter zweiflügeliger Brücke
• Verhalt des Längenwachstums eines Pfeilerzahnes bei zu früh eingesetzter zweiflügeliger Brücke

Literatur

1. Ludwig P & Niedermeier W. (2002). Checkliste Prothetik (1. Aufl.). Thieme Verlag.
2. Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M & Beuer F. (2017). Zahnärztliche Prothetik (5. Auflage). Thieme Verlag.
3. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
4. Kern M, Wolfart S, Heydecke G, Witkowski S & Türp JC. (2022). Curriculum Prothetik Bände 1-3 (5. Auflage). Quintessenz Verlag.

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Festsitzender Zahnersatz für zahnbegrenzte Lücken. (AWMF-Registernummer: 083-003), Juli 2012 Langfassung