Zahnfleischkorrektur (Rezessionsdeckung)

Unter einer Rezession versteht man den Rückgang der Gingiva (des den Zahn kragenförmig umschließenden Zahnfleischs) und des darunter liegenden Alveolarknochens (knöchernes Zahnfach), mit dem Ergebnis, dass ein Teil der Wurzeloberfläche des Zahnes freiliegt. Es kann aus verschiedenen Gründen sinnvoll sein, eine chirurgische Rezessionsdeckung vorzunehmen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Das die Zähne umschließende Zahnfleisch, die sogenannte Gingiva, hat in gesundem entzündungsfreien Zustand eine blassrosa Farbe, ist in bis zu 9 mm Breite fest mit dem knöchernen Untergrund verwachsen und wird daher genauer als befestigte Gingiva (Synonyme: attached gingiva; keratinisierte Gingiva; getüpfelte Gingiva) bezeichnet. Die helle Färbung resultiert aus dem Faserreichtum und der relativen Blutgefäßarmut des Gewebes. Die Funktion dieses fest anliegenden gingivalen "Kragens" besteht darin, den Übergang von Weichgewebe zu Zahn, die Zahnfleischtasche, vor Verletzung, Einpressen von Nahrung und nachfolgender Entzündung zu schützen. Ist die befestigte Gingiva aus den unterschiedlichsten Gründen nicht breit genug, kann es zu chronischen (dauerhaften) Entzündungen kommen, in deren Folge die Rezessionen entstehen können.

Ursächlich für eine Rezessionsentstehung können sein:

• Gingivabreite unter 2 mm, mit der Folge chronischer Entzündungen als Rezessionsauslöser; auch ein akutes Trauma (Verletzung), z. B. durch die Zahnbürste oder mit scharfkantiger Nahrung kann auslösend wirken.
• Ansatz von Lippen- oder Wangenbändchen am Gingivarand; zur Abklärung dient der positive Zugtest nach Klickman: wird die Papille (dreieckförmige Gingiva zwischen zwei Zähnen) unter Zug an dem betreffenden Bändchen anämisch (weiß durch Blutleere), so schädigt der Bandansatz beständig das gingivale Gewebe
• dünne Gingiva
• Größenmissverhältnis zwischen Zahn und Alveolarknochen: sitzt ein Zahn mit nach bukkal (zur Wange hin) ausladender Wurzel in einem verhältnismäßig schmalen Alveolarfortsatz (Anteil des Kiefers, in dem sich die Zahnfächer = Alveolen befinden), so ergibt sich daraus eine Abdeckung der Wurzel mit einer nur sehr dünnen Knochenlamelle, unter Umständen sogar mit Fenestration (Lamelle hat ein "Fenster", bedeckt also die Wurzel nicht vollständig)
• Zahnfehlstellung: steht ein Zahn gedreht im Alveolarfortsatz, so fordert seine Diagonale mehr Raum im Knochen; die Folge ist ebenfalls eine nur dünne abdeckende Knochenlamelle
• falsche Putztechnik: putzt der Patient fälschlicherweise in Querrichtung ("Schrubben"), so produziert er damit immer wieder Verletzungen am Gingivarand, in deren Folge dieser sich entzündet (Putztrauma). Geht diese in eine Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparates, also zunächst Entzündung der Sharpey'schen Aufhängefasern dann auch des Knochens) über, ist der Weg zur Rezession frei.

Auf dieser Grundlage ergeben sich folgende Indikationsstellungen zur chirurgischen Rezessionsdeckung:

• Überempfindliche freiliegende Zahnhälse
• funktionelle Beeinträchtigung
• ästhetische Beeinträchtigung
• Wurzelabdeckung als Kariesprophylaxe: das im Wurzelbereich freiliegende Dentin (Zahnbein) ist deutlich kariesanfälliger als Zahnschmelz
• Gingivabreite unter 2 mm auch bei entzündungsfreier Gingiva
• Lippen- und Wangenbändchen bei positivem Zugtest nach Klickman
• Putztraumata (nach Korrektur der falschen Putztechnik)
• dünne bukkale Knochenlamelle
• zarte, dünne Gingiva z. B. vor Kronenversorgung: da nach chirurgischer Intervention die Gefahr einer erneuten Rezessionsbildung deutlich geringer ist, kann im Vorfeld einer Überkronung überlegt werden, ob eine prophylaktische Verdickung mit einem freien Bindegewebstransplantat stattfinden soll, um den Kronenrand dauerhaft subgingival (unter dem Zahnfleischrand) halten zu können. Es wird eine ausreichend breite und dicke Gingiva geschaffen.
• Rezessionsentwicklung im Verlauf kieferorthopädischer Zahnbewegungen
• Beseitigung von Taschen, die über die mukogingivale Grenze (zwischen befestigter Gingiva und beweglicher Mukosa/Schleimhaut) hinausgehen

Die Verfahren

Unabhängig vom ausgewählten Operationsverfahren müssen im Vorfeld bestehende Entzündungen beseitigt und der Patient zur richtigen Putztechnik und zum regelmäßigen Recall (Kontrolltermin) motiviert werden. Außerdem sollten Fehlbelastungen der betroffenen Zähne ausgeschlossen bzw. korrigiert werden.

Das Ziel parodontaler Eingriffe zur Rezessionsdeckung ist die möglichst vollständige Abdeckung der Wurzeloberfläche und Stillstand des Rezessionsfortgangs. Dennoch ist dieses Ziel nicht in jedem Fall zu erreichen. Ist es erst einmal zum Verlust der Papille (Weichgewebe zwischen den Zahnkronen) oder sogar zum völligen Verlust der befestigten Gingiva gekommen, so ist eine vollständige Abdeckung nicht mehr möglich.

Ebenfalls unabhängig vom Verfahren wird in jedem Fall ein neues bindegewebiges Attachment (Befestigung) am neu gebildeten Wurzelzement (dünne Hartgewebsschicht, die im Wurzelbereich das Dentin/Zahnbein überzieht) erreicht. Unter den möglichen Verfahren haben sich beispielsweise folgende etabliert:

I. Verschiebelappen (gestieltes Transplantat)

I.1. Koronaler Verschiebelappen (nach Bernimoullin):

Voraussetzung ist eine ausreichend vorhandene befestigte Gingiva von mindestens 3 mm apikal der Rezession (in Richtung Wurzel). Der Vorteil des Verfahrens liegt in einem ästhetischen Ergebnis und darin, dass mehrere benachbarte Rezessionen gleichzeitig gedeckt werden können.

• Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)
• Reinigung und Glättung der Wurzeloberfläche (Scaling und Root-Planing)
• chirurgisches Präparieren eines Trapezlappens, der die Papillen erhält und in seiner apikale Ausdehnung der Länge der Rezession angepasst sein muss. Der Lappen kann entweder als Spaltlappen gebildet werden, bei dem die Schleimhaut vom Periost (Knochenhaut) abpräpariert wird, oder bei dünner Gingiva als Mukoperiostlappen (Vollmukosalappen), bei dem die Knochenhaut vom Knochen abpräpariert wird.
• bei Mukoperiostlappen: Mobilisierung des Lappens durch Periostschlitzung an der Basis des Lappens, da Periost nicht gedehnt werden kann und die Wurzeloberfläche ohne diese Mobilisierung nicht durch Dehnung des Lappens abgedeckt werden kann
• Konditionierung der Wurzeloberfläche mit einem Schmelzmatrixprotein-Präparat: Schmelzmatrixproteine fördern die Neubildung von Wurzelzement, verhindern das Wachstum von Epithelzellen aus dem Zahnfleischsulcus (der Zahnfleischtasche) und fördern die Freisetzung von für die parodontale Regeneration wichtigen Wachstumsfaktoren
• Verlagern des Lappens nach koronal (in Richtung Zahnkrone) in den präparierten Schleimhautdefekt hinein
• Knopfnähte
• Nachsorge: Patient spült als alleinige Pflege des Operationsgebietes zweimal täglich mit Chlorhexidindigluconat und kühlt die ersten Tage. Nach sieben Tagen Nahtentfernung und nach weiteren zwei bis drei Wochen Chlorhexidinspülungen. Recall (Kontrolltermin); professionelle Zahnreinigung (PZR) zur Beseitigung der Chlorhexidinverfärbungen.

I.2. lateraler Verschiebelappen (lateral positioniertes gestieltes Transplantat; Rotationslappen):

Die Technik wird zur Gingivaverbreiterung und zur Deckung einzelner Rezessionen bei guter postoperativer Farbanpassung verwendet. Voraussetzung ist eine ausreichend breite und dicke Gingiva auf einer Seite der Rezession, sodass an der Entnahmestelle des Transplantats auch postoperativ noch ausreichend befestigte Gingiva vorhanden bleibt.

• Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)
  
• Scaling und Root-Planing
• Chirurgische Vorbereitung der Empfängerstelle: die Schnittränder werden abgeschrägt und dadurch vom Epithel befreit, damit das künftige Transplantat nicht nur durch die eigenen Blutgefäße im Lappenstiel versorgt wird, sondern auch aus den Blutgefäßen der Empfängerstelle
• die befestigte Gingiva im Bereich der Rezession wird entfernt
• Bildung eines Spaltlappens seitlich der Rezession: das Periost verbleibt auf dem Knochen, lediglich die Mukosa (Schleimhaut) wird aktiviert und seitlich zur Empfängerstelle geschwenkt. Die Schleimhaut über dem postoperativ freiliegenden Periost bildet sich sekundär neu. Bogenförmige Schnittführung; die Breite des Lappens muss dreimal so groß sein wie die Rezession selbst, da nur so die Blutversorgung des Lappens gewährleistet ist
• Konditionierung der Wurzeloberfläche (siehe I.1.)
• spannungsfreie Deckung der Wurzeloberfläche; ggf. Entlastungsschnitt an der der Rezession abgewandten Lappenbasis
• Fixierung des Lappens mit Einzelknopfnähten
• Nachsorge wie I.1.

II. Freies Bindegewebstransplantat

Das Verfahren wird in Kombination mit einem Verschiebelappen angewendet, wenn die reine Verschiebelappentechnik eine zu dünne Gingiva als Postoperationsbefund erwarten lässt. Als Entnahmestelle dient das Gewebe des harten Gaumens:

• Vorbereitung der Empfängerstelle, wie unter I.1. und I.2.
• Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) des harten Gaumens
• Transplantatentnahme am Gaumen im Bereich vom 1. Prämolaren bis zum 1. Molaren; Schnittführung parallel zum Zahnbogenverlauf in weniger als 1 cm Entfernung zum Gingivarand; zwei parallel zur Zahnachse verlaufende Schnitte in Richtung Gaumenknochen mit Abstand von ca. 2mm
• Entnahme des Transplantats
• Entfernung von Drüsen- und Fettgewebe
• Versorgung der Entnahmestelle z. B. mit Einzelknopfnähten
• Transplantation: die epithelisalisierte, ursprünglich zur Mundhöhle zeigende Kante des Transplantats wird mit der Schmelz-Zement-Grenze der zu deckenden Wurzeloberfläche zur Deckung gebracht; Fixierung am Zahn durch Umschlingungsnaht
• Der im Empfängergebiet präparierte Spaltlappen (siehe I.1. bzw. I.2.) wird über das Bindegewebstransplantat geklappt, adaptiert (vorsichtig angedrückt bis zum Stillstand der Blutung) und mit Knopfnähten fixiert
• Nachsorge: kein Wundverband; wie I.1.

III. Freies Gingivatransplantat

Dieses Verfahren sei nur der Vollständigkeit erwähnt, weil es in den vergangenen Jahren in den Hintergrund getreten ist, da es im Vergleich zum Bindegewebstransplantat Nachteile in sich birgt:

• Es kann nicht mit einem Schleimhautlappen bedeckt werden, da seine Oberfläche wie die übrige Schleimhaut der Mundhöhle epithelialisiert ist. Dadurch ist die Blutzufuhr in der Einheilungsphase problematisch, da sie nur durch Diffusion erfolgen kann.
• Die farbliche Anpassung der Gaumenschleimhaut an die natürliche Gingiva ist häufig unbefriedigend.

Das freie Gingivatransplantat wird in der Implantologie zur Schaffung befestigter Gingiva eingesetzt und ist hierbei von therapeutischer Bedeutung.

IV. Envelope-Technik

Sie wird bei kleineren Rezessionen und ebenfalls in Kombination mit einem freien Bindegewebstransplantat angewendet:

• Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)
  
• Scaling und Root-Planing
• Präparieren eines Spaltlappens (nach Raetzke) oder Volllappens ohne senkrechte Schnittführung. Es findet ein Zahnfleischrandschnitt unter Erhaltung der Papillen statt, anschließend wird der Lappen vergleichbar mit dem Öffnen eines Beutels stumpf abpräpariert
• Konditionierung der Wurzeloberfläche wie I.1.
• Entnahme des Bindegewebstransplantats wie in II.
• Einbringen des Transplantats in den vorbereiteten "Beutel", wobei der epithelialisierte Rand wieder auf der Schmelz-Dentingrenze positioniert wird
• Fixierung mit Knopfnähten
• Nachsorge wie I.1.

V. Beseitigung hoch ansetzender Bänder

V.1. Frenotomie: das Frenulum (Bändchen) wird unter Lokalanästhesie einfach durchtrennt. Nachsorge wie in I.1.

V.2. V-Y-Verschiebung, Z-Plastik, Frenektomie: das Bändchen wird unter Lokalanästhesie (örtlicher Betäubung) an der gingivalen Ansatzstelle losgelöst und unter Einhaltung einer bestimmten Schnitttechnik verlagert. Nachsorge wie in I.1.

VI. GTR (Synonyme: Guided Tissue Regeneration, gesteuerte Geweberegeneration)

Durch intraoperativ eingelegte Membranen wird eine künstliche Barriere geschaffen, die den sich langsam regenerierenden parodontalen Halteapparat von den sehr viel schneller regenerierenden Epithelzellen des Zahnfleischsulcus (der Zahnfleischtasche) räumlich trennen soll. Während in der Anfangsphase dieser Technik mit nicht resorbierbaren Membranen gearbeitet werden musste, die einen zweiten chirurgischen Eingriff zu ihrer Entfernung erforderlich machten, stehen heute resorbierbare Membranen aus natürlichen oder synthetischen Materialien zur Verfügung. Die Membrantechnik kann in Verbindung mit den unter I. und II. genannten Verfahren zur Knochenregeneration eingesetzt werden, wenn mit der Rezession ein taschenförmiger Knochenverlust einhergeht.

Literatur

1. Wolf HF, Rateitschak KH, Rateitschak EM: Farbatlanten der Zahnmedizin 1. Parodontologie. Georg Thieme Verlag 2004
2. Gängler P, Hoffmann T, Willershausen B, Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie. Georg Thieme Verlag 2005
   
3. Sebastian MT: Plastische Parodontalchirurgie – Rezessionsdeckung. ZWP online 2005
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5. Joda T, Petersilka G, Ehmke B: Arbeitshandbuch Parodontolgie. Chirurgische Therapie. Books on Demand 2008
6. Müller HP. (2012). Checklisten der Zahnmedizin Parodontologie (3. Aufl.). Thieme Verlag.
7. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
8. Eickholz P. (2021). Parodontologie von A bis Z (2. Aufl.). Quintessence Publishing.