Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie | Gesteuerte Knochenregeneration

Bei der gesteuerten Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration [GBR]) handelt es sich um Verfahren, die durch den Einsatz von Barrieremembranen die Regenerationsfähigkeit des eigenen Knochens nutzen, um verloren gegangenen Alveolarknochen (Kieferkammknochen) wieder aufzubauen und dadurch das Setzen eines Implantats (einer künstlichen Zahnwurzel) zu ermöglichen.

Knochendefekte entstehen nach Zahnextraktionen (Entfernung eines Zahnes ohne weitergehende operative Maßnahmen) und durch Alveolarkammatrophie (Rückbildung des Kieferkammknochens) bei längerer Zahnlosigkeit. Wird ein Zahn entfernt, so bildet sich der Knochen im Bereich der Extraktionswunde aufgrund fehlender funktioneller Belastung zurück. Der Alveolarkamm atrophiert sowohl in der Höhe als auch in der Breite um bis zu 50 Prozent. Da ein Implantat (eine künstliche Zahnwurzel) vollständig von Knochen umgeben sein muss, kann für die Implantation der Aufbau neuen Knochens erforderlich sein. Auf diesem Hintergrund hat sich die GBR zu einem festen Bestandteil der Implantologie entwickelt.

Ziel jeder regenerativen Therapie ist es, verloren gegangene Strukturen nicht nur zu reparieren, sondern zu regenerieren. Das bedeutet, dass verloren gegangener Alveolarknochen differenziert wieder aufgebaut werden soll. Unter dem Schutz einer Membran als mechanischer Barriere gelingt es dem körpereigenen Knochen, seine Regenerationsfähigkeit zu entfalten und Knochen neu zu bilden.

Bei günstiger Form und Lokalisierung des Knochendefekts kann die Membrantechnologie allein angewendet werden. Bei ungünstiger Defektmorphologie (Beschaffenheit des Defekts) jedoch muss die Membran durch Füllmaterial vor dem Kollabieren geschützt werden. In diesem Fall dient sie nicht nur als Barriere, sondern auch zur Stabilisierung des transplantierten Knochens bzw. Knochenersatzmaterials. Ohne die Membranbarriere käme es zu einer Auffüllung des knöchernen Defekts mit schnell proliferierendem (wachsendem) Bindegewebe anstelle des langsamer wachsenden Knochens.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Zum Knochenaufbau, um eine Implantatinsertion (Setzen einer künstlichen Zahnwurzel) zu ermöglichen
Zur Verhinderung von Bindegewebswachstum anstelle knöcherner Regeneration
Zur lokalen Stabilisierung eingebrachten Knochens oder Knochenersatzmaterials durch eine Membran
Zur Augmentation bei Sofortimplantation (Knochenaufbau bei Setzen eines Implantats sofort nach der Zahnextraktion)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Mangelnde Plaquekontrolle durch den Patienten
Starker Nikotinkonsum
Schlecht eingestellter Diabetes (Zuckerkrankheit)
Schwere Allgemeinerkrankungen, die sich auf die Behandlungsfähigkeit ungünstig auswirken
Zustand nach Radiatio (Strahlentherapie)
Parodontitis (Zahnbettentzündung) mit Resttaschen nach Therapie von über 5,5 mm

Vor der Operation

Eine Voraussetzung für den Erfolg einer regenerativen Therapie ist, dass der Patient sich im Vorfeld der Behandlung eine adäquate Mundhygiene angewöhnt. Nur so besteht die Chance, das durch die Knochenregeneration ermöglichte Implantat langfristig zu halten.

Zur Diagnostik werden in der Planungsphase Röntgenbilder erstellt, in speziellen Fällen auch eine digitale Volumentomographie. Schleimhautdickenmessungen und die Analyse von Kiefermodellen tragen dazu bei, die optimale Implantatposition zu finden, das Ausmaß des Knochendefekts abzuschätzen und die Entscheidung für eine geeignete Vorgehensweise zu treffen.

Wird die Membrantechnik mit dem Einbringen autogenen (körpereigenen) Knochens kombiniert, muss dieser vor der Transplantation an geeigneter Stelle – z. B. der Kinnregion oder dem Retromolarraum (hinter den letzten Backenzähnen) – entnommen und aufbereitet werden. In der Regel wird der chirurgische Eingriff durch Gabe eines Antibiotikums abgeschirmt (zwei Stunden präoperativ Amoxicillin).

Auch allogenes (körperfremdes) Knochenmaterial kann verwendet werden. Es entstammt den langen Röhrenknochen von Multiorganspendern. Das Risiko der Krankheitserreger-Übertragung und immunologischen Reaktion wird durch das DFDBA-Verfahren (engl.: Demineralized freeze dried bone allograft), welches eine Demineralisation des Implantats mit Gefriertrocknung kombiniert, reduziert. Es kann jedoch nicht vollständig ausgeschlossen werden.

Xenogener (aus tierischem Gewebe) Knochen entstammt Rindern (Bio-Oss^®). Durch Deproteinierung (Entzug von Eiweiß) wird die organische Komponente entfernt und dadurch das Übertragungs- und Allergisierungsrisiko reduziert, ist aber auch hier nicht völlig auszuschließen. Der verbliebene anorganische Anteil wird in sich neu bildenden Knochen eingebaut. Das unreife Knochengewebe wird durch die Membrantechnik (Bio-Guide^®) vor dem Einwachsen von Bindegewebe geschützt.

Alloplastische Knochenersatzmaterialien (KEM) sind synthetisch (künstlich) hergestellte Materialien aus Calciumcarbonat, Tricalciumphosphat, Hydroxylapatit, Bioglass oder calciumbeschichteten Polymeren (Methacrylate: Kunststoffe), die biokompatibel (biologisch gut verträglich) sind. Osteoblasten (knochenbildende Zellen) können die synthetischen Oberflächen besiedeln. Die Membrantechnik verhindert das Einwachsen von bindegewebigen Zellen.

Die Operationsverfahren

Die GBR muss mit der Bildung eines Mukoperiostlappens (Schleimhaut-Knochenhaut-Lappen) kombiniert werden: Durch das chirurgische Ablösen des Lappens von der knöchernen Unterlage können die Membran und ggf. das zu transplantierende Knochen- oder Knochenersatzmaterial eingebracht und nach Verlängerung des Lappens durch Periostschlitzung (zur Dehnung der Knochenhaut) vollständig abgedeckt werden.

Die simultane Implantatinsertion (zeitgleiches Setzen eines Implantats) ist möglich. Wenn eine Primärstabilität des Implantats nicht zu erreichen ist, ist ein zweiphasiges Vorgehen erforderlich: Die Implantation wird nach drei bis vier Monaten in einem zweiten Eingriff nach der Knochenregeneration erfolgen.

Anästhesieverfahren: Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) ggf. Sedierung
Operationsdauer: 1-2 Stunden

I. Nicht-resorbierbare Barrieremembran

Filtermembranen bzw. Polytetrafluoräthylen-Folien (e-PTFE, GoreTex^®; n-PTFE, TefGen^®) oder Titan (Frios^® Boneshield) grenzen einen dem Knochen zugewandten Hohlraum ab und werden so positioniert, dass dieser vollständig abgedeckt wird und die Membran an den Knochenkanten etwas überlappt. Die Membran wird durch Pins, feine Nägel oder Schrauben (aus Titan) bzw. durch Vernähen vor Verrutschen gesichert. Der abgelöste Mukoperiostlappen (Lappen aus Schleimhaut und Knochenhaut) muss so reponiert (Zurückbringen in eine annähernde Normalposition) und vernäht werden, dass die Membran vollständig bedeckt ist. Hierfür ist eine Verlängerung der Mukoperiostlappens durch eine Periostschlitzung erforderlich.

Nachteil der Technik mit nicht-resorbierbaren Membranen ist die Tatsache, dass die Membran in einem zweiten chirurgischen Eingriff nach etwa vier bis sechs Wochen wieder entnommen werden muss.

II. Resorbierbare Barrieremembran

Resorbierbare Membranen aus Polylactiden bzw. aus Compomeren (Polylactide/Polyglykolide) oder unvernetztem Kollagen werden gleichermaßen verwendet wie die unter I. genannten Materialien, haben jedoch den Vorteil, dass sie vom Organismus allmählich abgebaut werden und so ein zweiter chirurgischer Eingriff zur Entnahme nicht erforderlich ist.

III. Flüssige Barrieremembran

Ein flüssiges Hydrogel auf Polyethylenglycolbasis (MembraGel^®) wird auf dem Knochentransplantat bzw. Knochenersatzmaterial überlappend bis auf die Knochenränder des Defekts aufgebracht und verfestigt sich 20 bis 50 Sekunden nach der Applikation. Der Wundverschluss erfolgt wie unter I. und II. über dem stabilisierten Material.

Anästhesieverfahren: Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)
Operationsdauer: 1-2 Stunden

Nach der Operation

Der Patient erhält unmittelbar nach dem Eingriff Anleitungen, wie die Operationswunde zu pflegen ist. In der Regel werden desinfizierende Spülungen auf Chlorhexidinbasis zur Minderung des postoperativen ("nach der Operation") Infektionsrisikos verordnet und die mechanische Reinigung vorübergehend untersagt.
Nach sieben bis zehn Tagen werden die Nähte entfernt, d. h. die Fäden werden gezogen.
Die Einheilphase des Implantats beträgt in Abhängigkeit vom verwendeten Augmentationsmaterial (Material zum Knochenaufbau) sechs bis neun Monate. Auf Freilegung des Implantats folgt die Versorgung mit der Suprakonstruktion (Zahnersatz auf dem Implantat).

Mögliche Komplikationen

Postoperative Wundinfektion, infolgedessen ggf. Notwendigkeit einer verfrühten Membranentfernung
Schädigung des Mukoperiostlappens (Schleimhaut-Knochenhaut-Lappen) intraoperativ ("während des chirurgischen Eingriffs")
Lappendehiszenz (klaffende Wundränder)

Literatur

Schliephake H: Offizielle Stellungnahme der DGI (Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich) zur gesteuerten Knochenregeneration in der Implantologie. Wissenschaftliche Stellungnahme 2004
Horch HH. (2005). Zahnärztliche Chirurgie (4. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.
Becker J: Zahnärztliche Mitteilung zum Risiko der Krankheitsübertragung durch xenogene Knochenersatzmaterialien in der Implantologie und Parodontologie. DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) 30.01.2006
Heidemann D. (2007). Parodontologie (4. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.
Steigmann M: Die Grenzen der Implantation mit simultaner gesteuerter Knochenregeneration – Teil 1. ZMK Spitta Verlag 2009
Schwenzer N & Ehrenfeld M. (2011). Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (4. Aufl.). Thieme Verlag.
Müller HP. (2012). Checklisten der Zahnmedizin Parodontologie (3. Aufl.). Thieme Verlag.
Koch JH: Gewebeerhalt und Gewebeaufbau um Implantate. Der Alveolarkamm ist Teil der rot-weißen Architektur. Zahnärztliche Mitteilungen 04/2013
Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
Schwenzer N & Ehrenfeld M. (2019). Zahnärztliche Chirurgie (5. Aufl.). Thieme Verlag.
Eickholz P. (2021). Parodontologie von A bis Z (2. Aufl.). Quintessence Publishing.
Eufinger H, Kübler A & Schliephake H. (2021). Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (5. Aufl.). Springer Berlin.
Filippi A, Saccardin F & Kühl S. (2022). Das große 1 x 1 der Oralchirurgie (1. Aufl.). Quintessenz Verlag.
Horch HH, Neff A. (2022). Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (5. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.