Keramik-Inlay

Bei einem Keramik-Inlay (Synonyme: Ceramikinlay; Keramikinlay;) handelt es sich um eine zahnfarbene, indirekt (außerhalb des Mundes) hergestellte Zahnfüllung, für die der zu versorgende Zahn in einer bestimmten Technik präpariert (beschliffen) wird und die mit speziellen, auf das keramische Material und die Zahnhartsubstanzen abgestimmten Materialien adhäsiv (durch Verklammerung in mikroskopisch feinen Poren) befestigt wird.

Die räumliche Ausdehnung eines Inlays ist in seltenen Fällen nur auf den Okklusalbereich (Kauflächenbereich) mit seinen Fissuren (Grübchen im Kauflächenrelief der Seitenzähne) begrenzt; in der Regel umfasst das Inlay zusätzlich einen oder beide Approximalraumflächen (den Nachbarzähnen zugewandte Zahnzwischenraumflächen).

Keramik besteht aus Quarzkristallen, die in eine Matrix (Basismasse) aus Feldspat eingebunden sind. Das Keramik-Inlay ist im Vergleich zum Kunststoff-Inlay zu sehen. Bis auf wenige Ausnahmen findet das Keramikmaterial häufiger Anwendung, u.a. weil es biologisch inert (reaktionsträge) ist und somit einen deutlichen Vorteil gegenüber dem Kunststoffmaterial aufweist, auf das sich Überempfindlichkeitsreaktionen entwickeln können. Allerdings werden auch Keramik-Inlays in aller Regel mit Befestigungsmaterial auf Kunststoffbasis adhäsiv mit dem Zahn verbunden, sodass man den Einsatz von Kunststoff nur quantitativ deutlich reduzieren kann.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Indikationen zum Keramik-Inlay ergeben sich aus:

  • dem Wunsch des Patienten nach zahnfarbener, dauerhafter Ästhetik;
  • dem Zerstörungsgrad des zu versorgenden Zahns. Während bei kleineren bis mittleren Defekten das Legen einer direkten Füllung z. B. aus Komposit sinnvoll ist, um nicht unnötig Zahnsubstanz der Präparationstechnik (Beschleiftechnik) eines Inlays zu opfern, ist bei mittleren bis großen Defekten die Versorgung mit einem Inlay das Mittel der Wahl, wobei die Versorgung mit einem Keramik-Inlay einen größeren Zeitaufwand und erhebliche finanzielle Mehrkosten für den Patienten mit sich bringt und deshalb zuweilen Kompromisse zugunsten einer direkten Füllung eingegangen werden müssen;
  • einer nachgewiesenen Amalgamunverträglichkeit;
  • einer – sehr seltenen – nachgewiesenen Goldunverträglichkeit, die die Versorgung mit einem Goldguss-Inlay verbietet;
  • der Notwendigkeit, einen Seitenzahn zu versorgen. Schneide- und Eckzähne werden in aller Regel nicht mit Inlays versorgt.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

  • kleine Defekte;
  • zirkuläre (den Zahn bandförmig umgebende) Entkalkung. Hier ergibt sich die Indikation zur Krone;
  • fehlende bukkale (Zahnfläche, welche zur Wange hin, d. h. nach außen gerichtet ist) oder orale Kavitätenwand (das Loch zur Wange oder zum Mundinneren begrenzende Wand). Auch hier ist eine Krone oder ggf. auch Teilkrone indiziert;
  • Kavitäten, die approximal tief nach subgingival (im Zahnzwischenraum tief in die Zahnfleischtasche) reichen, sodass die Trockenlegung für die adhäsive Befestigungstechnik nicht gewährleistet ist. Hier ist ggf. eine partielle Gingivektomie (operative Entfernung von Zahnfleisch zur Reduzierung einer Zahnfleischtasche) hilfreich, um die keramische Versorgung doch noch zu ermöglichen;
  • starker Bruxismus (Knirschen und Pressen); hier sollte eine Goldguss- oder Glaskeramik-Komposit-Versorgung erwogen werden;
  • Unverträglichkeiten gegenüber den Befestigungskomponenten.

Das Verfahren

Anders als bei der direkten Füllungstechnik gliedert sich die Versorgung mit indirekt (außerhalb des Mundes) hergestellten Füllungen in zwei Behandlungssitzungen, sofern es sich um ein im zahntechnischen Labor hergestelltes Inlay handelt. Immer häufiger  kommen alternativ Keramikversorgungen zur Anwendung, die einzeitig, also in einer Behandlungssitzung, chairside (am Behandlungsstuhl) mit dem CAD-CAM-Verfahren gefräst werden.

1. Sitzung bzw. 1. Behandlungsphase beim Chairside-Verfahren:

  • Exkavation (Kariesentfernung) und nötigenfalls Legen einer Aufbaufüllung zum Substanzausgleich;
  • Präparation (Beschleifen des Zahns), so Zahngewebe schonend wie möglich, bei ausreichender Wasserkühlung und unter geringstmöglichem Substanzabtrag;
  • Präparationswinkel: müssen in Abzugsrichtung leicht divergieren, sodass das zukünftige Inlay sich, ohne zu klemmen oder unterschnittige Bereiche unversorgt zu lassen, vom Zahn entfernen bzw. auf ihn aufsetzen lässt;
  • okklusaler Substanzabtrag (im Kauflächenbereich): mindestens 2 mm;
  • approximale Präparation (im Zahnzwischenraumbereich): leicht divergierend (abweichend) kastenförmig; hier werden auch Schallpräparationsansätze anstelle rotierender Instrumente verwendet;
  • Approximalkontakt (Kontakt zum Nachbarzahn): muss sich im Bereich des Inlays befinden, nicht im Zahnsubstanzbereich.

Herstellungsphase des Inlays

Zweizeitiges Vorgehen: an dieser Stelle schließt sich die Abformung beider Kiefer an, die dem zahntechnischen Labor zur Herstellung eines Arbeitsmodells in originalgetreuen Dimensionen und des Gegenkiefermodells für die Kauflächengestaltung dient. Danach ergeben sich labortechnisch folgende Möglichkeiten:

  1. Laborgefertigte Keramik-Inlays werden auf einem feuerfesten Duplikat des zu versorgenden Zahns in mehreren Schichten – und somit auch Farbschichten –  gesintert; beim Sinterverfahren wird die keramische Masse meist unter Druck fast auf Schmelztemperatur erhitzt. Dabei werden Porositäten und Volumen deutlich reduziert, sodass der Zahntechniker diese Volumenschrumpfung durch mehrfaches Auftragen von Keramik und Sintern ausgleichen muss. Diese aufwändige Technik liefert durch die Möglichkeit der Farbschichtung zwangsläufig die besten ästhetischen Ergebnisse.
  2. Alternativ hat sich das Presskeramik-Verfahren durchgesetzt. Plastifizierte Masse aus leucitverstärkter Glaskeramik wird in eine Hohlform eingepresst, in die zuvor ein Wachsmodell des herzustellenden Inlays eingebettet und ausgebrannt wurde. Das eher milchig helle Presskeramik-Inlay erhält  im Anschluss an das Brennen eine aufgesinterte Schicht aus Keramikmalfarbe zur Verbesserung der Ästhetik. Hinsichtlich der mangelnden Transluzenz (Lichtdurchlässigkeit) werden in letzter Zeit technisch deutliche Fortschritte gemacht. Die Passgenauigkeit eines Presskeramik-Inlays ist sehr gut, dadurch dass die Volumenschrumpfung der Keramik durch entsprechend dimensionierende Einbettmassen ausgeglichen wird. Außerdem ist die Presskeramik der geschichteten in ihrer Stabilität überlegen.

Einzeitiges Vorgehen: anstelle einer Abformung wird das Gebiss zum optischen Abtasten vorbereitet. Für die CAD-CAM-Frästechnik werden fabriktechnisch hergestellte Materialrohlinge aus Feldspatkeramik oder Leucit verstärkter Glaskeramik sowie Zirkonoxid verwendet. Nach dem optischen Abtasten des zu versorgenden Zahnes wird das Inlay am Computer konstruiert und im Anschluss durch einen dreidimensionalen Fräsvorgang aus dem Rohling herausgearbeitet. –
Der Vorteil dieses Verfahrens liegt in der Einzeitigkeit und den Materialeigenschaften der Fabrikkeramik.

2. Sitzung bzw. 2. Behandlungsphase beim Chairside-Verfahren:

  • Kontrolle des fertig gestellten Inlays;
  • Kofferdamanlage (Spanngummi zur Abschirmung des zu behandelnden Zahns vom restlichen Mundraum) zum Schutz vor Speichelzutritt und vor Verschlucken bzw. Aspirieren (Einatmen) des Inlays;
  • Reinigen der Kavität (des beschliffenen Defekts);
  • Einprobe des Inlays, ggf. unter Zuhilfenahme von dünn fließendem Silikon zum Auffinden von Stellen, die die Innenpassung behindern;
  • Kontrolle des Approximalkontakts;
  • Vorbereitung des Zahns für die adhäsive Befestigung: Konditionierung der Schmelzränder für 30-60 Sek. mit 35%igem Phophorsäuregel; Dentinätzung für 15 Sek., anschließend Auftragen eines Dentinhaftvermittlers auf das nur vorsichtig getrocknete – nicht ausgetrocknete! – Dentin;
  • Vorbereitung des Inlays: Ätzen der Unterfläche mit Flusssäure; nach gründlichem Absprühen erfolgt das Silanisieren;
  • Einsetzen des Inlays in adhäsiver Technik z. B. mit einem dualhärtenden (sowohl lichtinitiiert als auch chemisch härtenden) und hochviskösen Befestigungskomposit; Zementüberschüsse werden  v o r !  der Lichthärtung entfernt; eine ausreichende Polymerisationszeit (Zeit, in der die monomeren Grundbausteine des Materials sich chemisch zu einem Polymer verbinden) von beispielsweise 60 Sek. muss eingehalten werden;
  • Kontrolle und Korrektur von Okklusion und Artikulation (Schlussbiss und Kaubewegungen);
  • Ausarbeiten der Ränder mit feinstkörnigen Polierdiamanten und Gummipolierern;
  • Fluoridierung zur Verbesserung der Oberflächenstruktur des Zahnschmelzes nach der Konditionierung mit Säure.

Mögliche Komplikationen

Diese können sich aus der Vielzahl der Zwischenschritte des Herstellungsverfahrens ergeben, so beispielsweise:

  • Bruch des Keramik-Inlays bei der Einprobe durch versehentliches Zubeißen (-lassen) in der noch nicht zementierten Phase;
  • Bruch nach Befestigung bedingt durch zu geringen Zahnsubstanzabtrag im Okklusalbereich (Kauflächenbereich);
  • Zahnsensibilitäten oder Pulpitiden (Zahnmarkentzündungen) durch Fehler bei der adhäsiven Befestigung;
  • mangelnde biologische Verträglichkeit des Befestigungsmaterials; die entscheidende Rolle spielt hierbei der nicht zu verhindernde geringe Restgehalt an Monomer (Einzelbestandteile, aus denen durch chemische Zusammenlagerung die größeren und damit erhärteten Polymere entstehen) im fertig polymerisierten Material; durch Diffusion in die Pulpa kann es zur Pulpitis (Zahnmarkentzündung) kommen;
  • Randkaries durch zu geringen Auftrag von Befestigungsmaterial in der Fuge zwischen Zahn und Inlay – nicht zu verwechseln mit Randkaries, die durch mangelhafte Mundhygiene ausgelöst wird.

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde: Präparationstechnik als Grundlage der Qualitätssicherung; Wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK 12/1998
  2. Gängler P, Hoffmann T, Willershausen B, Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahn- Mund- und Kieferheilkunde. Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2005
  3. Reitemeier B, Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Einführung in die Zahnmedizin. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2006
  4. Touati B, Miara P, Nathanson D: Ästhetische Zahnheilkunde und keramische Restauration. Urban & Fischer Verlag 2001

     
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