Endodontie | Pulpotomie (Vitalamputation)

Bei der Pulpotomie (Synonym: Vitalamputation) handelt es sich um eine endodontische Behandlung (Behandlung des Wurzelkanalsystems einschließlich der Wurzelspitze), bei der die bakteriell infizierte Kronenpulpa (Zahnmark im Kronenbereich des Zahns) entfernt und gleichzeitig die Wurzelpulpa vital (lebendig) erhalten werden soll. Ziel der Pulpotomie ist es, den Zahn schmerzfrei und im apikalen (Wurzel-) Bereich entzündungsfrei zu erhalten. Sie wird vorzugsweise an Milchzähnen angewendet und trägt so zu deren Platzhalter- und Wegweiserfunktion für die bleibenden Zähne bei.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Wird bei einem Zahn der 1. Dentition (Milchzahn) während der Exkavation (Kariesentfernung) die Pulpa (Zahnmark oder Zahnnerv) eröffnet, so muss, auch wenn die Eröffnung sich im gesunden Dentin (Zahnbein) befindet, von einer Verkeimung der Pulpa ausgegangen werden. Da das Pulpengewebe der 1. Dentition im Gegensatz zu dem der 2. Dentition (bleibende Zähne) weniger reaktiv ist und daher nicht in der Lage ist, die eröffnete Stelle mit Zahnhartsubstanz zu verschließen, kommt zur Erhaltung des Zahns als erste Maßnahme nur die Pulpotomie in Frage. Nur bei einer kleinstflächigen Eröffnung kann alternativ eine direkte Überkappung in Erwägung gezogen werden.
Wenn die kariöse Läsion schon bis zur Kronenpulpa vorgedrungen ist, man aber noch davon ausgehen kann, dass die Infektion noch nicht bis zur Wurzelpulpa (Zahnmark in den Wurzeln) vorgedrungen ist, wenn es sich also um eine partielle Pulpitis der Kronenpulpa (Entzündung begrenzt auf das Zahnmark der Zahnkrone) handelt, so ist der Versuch einer Pulpotomie ebenfalls indiziert.
nach einer traumatischen (durch einen Zahnunfall bedingten) Pulpaeröffnung der 1. oder 2. Dentition, wenn die Pulpa breit eröffnet und schon länger dem Mundmilieu ausgesetzt war, somit schon Entzündungszeichen zeigt.

Wird die Pulpotomie an einem Zahn der 1. Dentition ausgeführt, so kann dieser:

im Wurzelwachstum noch nicht abgeschlossen sein
eine vollständig ausgebildete Wurzel haben
sich bereits im Resorptionsstadium befinden, aber noch eine Wurzellänge von mindestens 2/3 aufweisen.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Die Erhaltung des Zahns durch eine Pulpotomie ist nicht angezeigt, wenn:

der pulpotomierte Zahn aufgrund starker Zerstörung im Anschluss nicht mehr mit einer Füllung bzw. Milchzahnkrone versorgt werden kann.
er kurz vor der physiologischen Exfoliation (dem natürlichen Zahnausfall) steht.
er röntgenologische Osteolysezeichen im Apex- oder Furkationsbereich (Zeichen von Knochenauflösung im Bereich der Wurzelspitze oder der Wurzelgabelung) zeigt.
die Wurzelpulpa nach Abtragen der Kronenpulpa massiv blutet, somit auch entzündet ist.
die eröffnete Pulpa nicht blutet, wenn es sich also um eine Pulpanekrose handelt.
die Pulpa serös oder purulent sezerniert (wässrige oder eitrige Flüssigkeit abgibt).
der Zahn bereits eine Fistel oder Abszessbildung aufweist.
bei mangelnder Compliance (Mitarbeit) eines kindlichen Patienten.

Das Operationsverfahren

Die Indikation zur Pulpotomie stellt sich im Allgemeinen im Verlauf der Füllungstherapie während der Kariesentfernung. Die Vorgehensweise gestaltet sich dabei wie folgt:

Lokalanästhesie (örtliche Betäubung des Zahns), sofern im Vorfeld noch nicht geschehen;
ggf. Anlage eines Kofferdams (Spanngummi zur Abschirmung des Zahns vom übrigen Mundraum), sofern die Compliance (Mitarbeit) des kindlichen Patienten dies ermöglicht. Der Kofferdam soll den Speichelzutritt und somit das Einwandern von Bakterien verhindern, also ein möglichst aseptisches Behandlungsfeld schaffen;
vollständige Exkavation (Entfernung) der Karies;
Abtragen des Kammerdachs der Kronenpulpa, z.B. mithilfe eines kugelförmigen Diamantschleifers;
Amputation (Entfernen) der Kronenpulpa mit dem Schleifer bis zu den Wurzelkanaleingängen, bevorzugt unter Spülen mit Kochsalzlösung (NaCl); alternativ ist elektrochirurgisches Abtragen möglich.
die erfolgreiche Blutstillung ist ein entscheidender Behandlungsschritt; da die Bildung eines Blutkoagels verhindert werden muss. Als ideales Hämostyptikum (Medikament zur Blutstillung) hat sich 15,5%ige Eisen-III-Sulfat-Lösung, appliziert für 15 sek., bewährt.
Wundverband, z. B. mit Calciumhydroxid, schnell härtendem Zinkoxid-Eugenol-Zement (ZOE-Zement) oder Mineraltrioxidaggregat (MTA); die höchste klinische Erfolgsrate zeigt hierbei MTA, gefolgt von ZOE-Zement.
Abdeckung mit Flow (fließfähigem Kunststoff-Füllungsmaterial), vorzugsweise unter Verwendung der Dentin-Adhäsiv-Technik;
abschließende Füllung oder besser: Aufbaufüllung und Einsetzen einer konfektionierten Milchzahn-Stahlkrone.

Mögliche Komplikationen

Komplikationen ergeben sich vorrangig:

aufgrund eines Bakterienbefalls der verbliebenen Wurzelpulpa zum Zeitpunkt der Amputation
aus einem Misserfolg bei der Blutstillung durch die damit verbundene Koagelbildung
aus der mangelnden Abdichtung gegen das bakterielle Mundmilieu durch die abschließende Versorgung

In der Folge können sich entwickeln:

eine Rest-Pulpitis (Entzündung des verbliebenen Zahnmarks)
eine apikale Parodontitis (Entzündung des Parodonts (Zahnhalteapparat) genau unterhalb der Zahnwurzel; apikal = "zahnwurzelwärts"), verbunden mit Osteolyse (Knochenauflösung) und ggf. mit Schädigung des darunter liegenden Zahnkeims der 2. Dentition
interne Resorptionen (Auflösung des Zahns vom Zahninneren aus)
Fistel- oder Abszessbildung.

Literatur

Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde: Endodontie im Milchgebiss. Stellungnahme der DGZMK 2002
Garber A: Vergleich zweier Pulpotomietechniken im Milchgebiss. Klinische Studie. LMU München Diss. 2004
Gängler P, Hoffmann T, Willershausen B, Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2005
Heidemann D. (2005). Endodontie: Studienausgabe Praxis der Zahnheilkunde (PDZ)) (4. Aufl.). Urban & Fischer.
Hülsmann M. (2008). Endodontie (Checklisten Zahnmedizin) (1. Aufl.). Thieme Verlag.
Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
Hülsmann M & Schäfer E. (2019). Probleme in der Endodontie: Prävention, Identifikation und Management (2., vollständig neu bearbeitete Auflage). Quintessence Publishing.