Zahnersatz – Prothetik | Geteilte Brücke

Um eine Brücke zum Ersatz eines oder mehrerer Zähne einsetzen zu können, müssen die als Brückenpfeiler vorgesehenen Zähne in der Ausrichtung ihrer Längsachse weitgehend übereinstimmen. Bei zu großer Differenz besteht die Gefahr, dass die Pulpa (das Zahnmark) durch die Präparation (das Beschleifen) geschädigt wird. Dies kann durch geteilte Brücken vermieden werden, da diese durch eingearbeitete Geschiebe die Achsdifferenz ausgleichen.

Eine Brücke besteht prinzipiell aus mindestens zwei Pfeilerzähnen (Brückenankern) und einem oder mehreren Zwischengliedern (Brückengliedern). Für die Aufnahme einer Brücke müssen die Pfeilerzähne zirkulär so präpariert (beschliffen) werden, dass labortechnisch gefertigte Kronen – vergleichbar mit einem Fingerhut – aufgesetzt werden können. Dies setzt jedoch voraus, dass die Pfeilerzähne in ihrer Achsrichtung weitgehend übereinstimmen.

Divergieren die Zahnachsen zu stark, müsste für eine gemeinsame Einschubrichtung, welche für eine ungeteilte Brücke unabdingbar ist, unter Umständen so viel Zahnsubstanz der Pfeilerzähne geopfert werden, dass die Vitalerhaltung der Pulpa (Zahnmark oder Zahnnerv) gefährdet wäre und/oder die Retention (der Halt) der Krone auf den Zahnstümpfen nicht mehr ausreicht.

Eine geteilte Brücke löst das Problem der divergierenden Achsrichtungen mithilfe eines eingearbeiteten Präzisionsgeschiebes. Ein Geschiebe besteht aus einem umschließenden Anteil, der sogenannten Matrize, und der davon umschlossenen Patrize. Während das Zwischenglied mit einer der beiden Pfeilerkronen fest verbunden ist, stellt das Geschiebe die Verbindung zur zweiten Pfeilerkrone her, wobei durch eine zusätzlich eingebrachte Verschraubung eine starre Verbindung hergestellt wird. Das Geschiebe weist dieselbe Einschubrichtung auf wie diejenige Krone, mit der das Zwischenglied fest verbunden ist.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Indikation zur Anfertigung einer Brücke, sei sie nun geteilt oder ungeteilt, stellt sich aus folgenden Gründen:

Zum Lückenschluss
Zum Verhindern von Zahnwanderungen – Kippen in die Lücke, Elongation des Antagonisten (Herauswachsen eines Zahnes des Gegenkiefers aus seinem Knochenfach) in die Lücke hinein
Zur Wiederherstellung der Phonetik (Lautbildung) und Ästhetik
Zur Wiederherstellung der Kaufunktion
Zum Erhalt der Stützzonen (die Seitenzahnbereiche stützen Ober- und Unterkiefer gegeneinander ab und bewahren so die Bisshöhe)

Ferner liegt bei der Entscheidung für eine geteilte Brücke eine der folgenden Voraussetzungen vor:

Disparallele Pfeiler – zum Ausgleich unterschiedlicher Einschubrichtungen natürlicher Zähne, z. B. nach Kippung in eine länger bestehende Lücke hinein
Disparallele Pfeiler – zum Ausgleich unterschiedlicher Einschubrichtungen von Verbundbrücken (Brücken zwischen natürlichen Zähnen und Implantaten)
Disparallele Implantatpfeiler
Pfeilerzähne mit reduzierter Retention (mit schlechterem Halt der zementierten Krone aufgrund einer kurzen Krone oder des Präparationswinkels)
Zur Verbindung mehrerer kleiner Einheiten unterschiedlicher Einschubrichtung bei mehrspannigen Brücken
Zum Ausgleich der physiologischen Unterkieferbeweglichkeit oder unterschiedlicher Pfeilerbeweglichkeiten – Stressbreaker-Geschiebe

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Auf die Eingliederung einer Brücke sollte generell verzichtet werden bei:

Stark gelockerten Pfeilerzähnen
Großen, bogenförmigen Brückenspannen – z. B. wenn alle oberen Frontzähne fehlen

Kontraindikationen gegen bewegliche Verbindungen

Stressbreaker-Geschiebe in Unterkieferbrücken sollen dem Ausgleich von Spannungen dienen, die bei der natürlichen Öffnungsbewegung des Unterkiefers durch dessen elastische Verformung auf die Brückenkonstruktion einwirken. Ein großer Nachteil dieser Konstruktionen ist die fehlende Kalkulierbarkeit der Belastung, die auf die Pfeilerzähne einwirkt. Da zudem die tatsächliche Notwendigkeit für eine derartige Konstruktion anhand entsprechender Studien nicht hinreichend belegt ist, sollte die Indikation sehr eng gestellt werden.

Auch bei Verbundbrücken wird von beweglichen Verbindungen (Interlocks, Resilienzgeschieben) abgeraten. Zwar besitzt ein natürlicher, parodontal gesunder und somit nicht gelockerter Pfeilerzahn im Gegensatz zu einem künstlichen, fest mit dem Knochen verwachsenen Implantatpfeiler dennoch eine physiologische Eigenbeweglichkeit, aber das Elastizitätsverhalten des Knochens, der Gegenbezahnung und der Brückenkonstruktion selbst tragen zur Mobilitätsadaptation zwischen den Pfeilern bei. Starr verbindende, verschraubte Geschiebe sind daher auch hier zu bevorzugen.

Das Verfahren

Erste Behandlungssitzung

Abformung des Gegenkiefers und des Kiefers mit den künftigen Pfeilerzähnen für die spätere Provisorienherstellung
Farbauswahl
Exkavation – Kariöse Zahnhartsubstanz wird entfernt, der Zahn ggf. mit Aufbaufüllungen versorgt, um pulpennahe Bereiche (in Zahnmarknähe) medikamentös zu versorgen (z. B. mit Calciumhydroxid-Präparaten, die die Neubildung von Zahnbein anregen) und um unter sich gehende Bereiche auszublocken
Präparation (Beschleifen) – Reduktion der Kronenhöhe um ca. 2 mm und zirkuläres Beschleifen der Glattflächen in einem nach koronal konvergierenden Winkel von etwa 6°. Der zirkuläre Abtrag muss etwa 1,2 mm betragen und endet am Gingivalrand oder subgingival (unter Zahnfleischniveau) in Form einer Hohlkehle oder Schulter mit abgerundeter Innenkante. Anders als bei einer ungeteilten Brücke, bei der zugunsten einer gemeinsamen Einschubrichtung der Zähne von diesem Winkel ggf. abgewichen werden muss, können die Pfeiler einer als geteilt geplanten Brücke jeder für sich ohne Abstimmung auf die Achse der anderen Pfeilerzähne beschliffen werden.
Präparationsabformung – z. B. mit A-Silikon (additionsvernetzendem Silikon) in Doppelpastentechnik: Eine höher visköse (zähflüssige) Paste übt Stempeldruck auf eine niedrig visköse Masse aus, die dadurch in die Zahnfleischtasche gepresst wird und den Präparationsrand detailgetreu abformt.
Ggf. Gesichtsbogenanlage – zur Übertragung der individuellen Scharnierachsposition (Achse durch die Kiefergelenke) in den Artikulator (zahntechnisches Gerät zur Imitierung der Kiefergelenksbewegungen)
Bissnahme – z. B. aus Kunststoff oder Silikon; bringt Ober- und Unterkiefer in Lagebeziehung zueinander
Herstellung von Provisorien – Die zu Beginn genommene Abformung wird im Bereich der Präparation mit selbst härtendem Kunststoff gefüllt und in den Mund zurückgesetzt. In dem durch die Präparation entstandenen Hohlraum härtet der Kunststoff aus. Die provisorischen Kronen werden fein konturiert und mit provisorischem, leicht wieder zu entfernendem Zement (z. B. Zinkoxid-Eugenol-Zement) eingesetzt. Auch die Gestaltung eines Brückenglieds ist möglich und sinnvoll, um Zahnwanderungen bis zum Zementieren der definitiven Versorgung zu verhindern.

Erste Phase im Labor

Ausgießen der Präparationsabformung mit Spezialgips
Herstellen des Arbeitsmodells (Gipsmodell, auf dem die Brücke hergestellt wird) – Das Modell wird gesockelt, die künftigen Arbeitsstümpfe mit Pins versehen, sodass sie nach dem Zersägen des Modells einzeln dem Sockel entnommen und wieder zurückgesetzt werden können.
Modellmontage im Artikulator – auf Basis der Gesichtsbogenanlage und der Bissnahme
Wachsmodellation zunächst des Kronengerüstes mit dem (fabriktechnisch hergestellten) Matrizenanteil des Geschiebes unter Berücksichtigung der Einschubrichtung
Metallguss – Umsetzung in Metall: An die Wachsmodellation werden Gusskanäle aus Wachs angebracht. Anschließend wird die Modellation in eine Gussmuffel eingebettet. In einem heißen Ofen wird das Wachs ausgebrannt. In die dabei entstehenden Hohlräume wird flüssiges Metall (Gold- oder Nichtedelmetalllegierung) im Schleuderverfahren eingebracht, die Matrize durch Anguss mit der Krone verbunden.
Nach dem Ausbetten erfolgt das Ausarbeiten des ersten Brückenteils, dann Einsetzen des Patrizenanteils in das Geschiebe und Verbinden mit der Modellation der zweiten Pfeilerkrone
Anguss der Patrize an die zweite Pfeilerkrone
Ausarbeiten des Metallgerüsts
falls erforderlich: Herstellung von Registrierschablonen für die Kieferrelationsbestimmung

Zweite Behandlungssitzung

Entfernen der provisorischen Versorgung und Reinigen der Pfeilerzähne
falls erforderlich: Kieferrelationsbestimmung – zum Erhalt oder Neudefinierung des Abstands von Ober- und Unterkieferbasis zueinander
Gerüst-Einprobe – Überprüfung auf Einschubrichtung, spannungsfreien Sitz und Randpassung
Erneutes provisorisches Zementieren des Provisoriums

Zweite Phase im Labor

ggf. Modellmontage auf Basis der Kieferrelationsbestimmung
Keramikverblendung – Keramische Massen werden in feinster Pinseltechnik schichtweise auf die Metallgerüste aufgetragen und schließlich in mehreren Phasen aufgebrannt.

Dritte Behandlungssitzung

Entfernen der provisorischen Versorgung und Reinigung der Pfeilerzähne
Einprobe der Brücke unter Kontrolle der Okklusion (Schlussbiss und Kaubewegungen)
Definitive Befestigung – Zementieren (z. B. mit konventionellem Zinkphosphat- oder Carboxylatzement) zunächst des die Matrize tragenden Brückenanteils. Das Kronengerüst wird dünn ausgestrichen und unter starkem Druck auf den Zahn gesetzt. Nach Entfernen eventuell störender Zementüberschüsse erfolgt umgehend das Aufsetzen des zweiten Brückenteils.
Entfernen aller Zementüberschüsse nach dem Abbinden
Herstellen der starren Verbindung durch Verschraubung
Okklusionskontrolle

Nach dem Verfahren

Nachsorgetermin zur erneuten Kontrolle

Mögliche Komplikationen

Intrusion (Eindrängen in den Kiefer) des geschiebefernen Pfeilers bei Verwendung beweglicher Verbindungen – Eine geteilte Brücke muss geschiebenah durch die Antagonisten (Zähne des Gegenkiefers) belastet werden. Wird dagegen nur der geschiebeferne Pfeiler beim Kauschluss belastet, so wird dieser unter Umständen so weit intrudiert (allmählich in den Kieferknochen gedrückt), dass sich Matrize und Patrize des Geschiebes voneinander lösen. Ein verschraubtes Geschiebe kann dies verhindern.
Intrusion des natürlichen Pfeilers in Verbundbrücken bei Verwendung beweglicher Verbindungen – Um die Intrusion des natürlichen Zahnes gegenüber dem implantatgestützten Pfeiler zu verhindern, sollten auch hier verschraubte Geschiebe bevorzugt werden.
Abplatzen von Keramik
Lösen der Zementfuge an einem Pfeilerzahn
Entstehung von Randkaries entlang des Kronenrands bei unzureichender Mundhygiene

Literatur

Ludwig P & Niedermeier W. (2002). Checkliste Prothetik (1. Aufl.). Thieme Verlag.
Schrenker H: Kompromisse und Grenzen in der Prothetik. Spitta Verlag 2003: 52-53
Schwenzer N, Ehrenfeld M: Einführung in die Zahnmedizin. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2006: 200
Ehrenfeld M, Schwenzer N, Biffar R, Gernet W: Zahnärztliche Prothetik. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2007: 62
Marxkors R: Lehrbuch der zahnärztlichen Propädeutik. Deutscher Ärzteverlag 2007: 86
Augthun M, Mundt T: Implantatprothetische Konzepte zur Ergänzung der verkürzten Zahnreihe. Wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. DZZ 63 (01) 2008
Ficnar T, Suwelack D: Strategische Pfeilervermehrung: aktuelle implantat-zahngetragene Versorgungskonzepte. ZMK Jg. 28 Ausgabe 11 (2012)
Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M & Beuer F. (2017). Zahnärztliche Prothetik (5. Auflage). Thieme Verlag.
Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
Kern M, Wolfart S, Heydecke G, Witkowski S & Türp JC. (2022). Curriculum Prothetik Bände 1-3 (5. Auflage). Quintessenz Verlag.