Die Parodontal-Chirurgie hat unter anderem die Aufgabe, residuale Taschen nach erfolgter konventioneller Parodontalbehandlung (geschlossene Kürretage) unter Sicht zu behandeln, um eine Elimination von Plaque, Konkrementen (Zahnstein unterhalb des Zahnfleisches) und parodontopathogenen Mikroorganismen zu erreichen.

Ziel ist es, einen Zustand parodontaler Gesundheit herzustellen und durch die konsequente Mitarbeit des Patienten langfristig zu erhalten.

Ebenso ist die parodontale Regeneration der geschädigten Gewebe Bestandteil der chirurgischen Therapie.

Man unterscheidet demnach die resektive von der regenerativen Parodontal-Chirurgie:

Resektive Parodontal-Chirurgie:

• Gingivektomie/Gingivoplastik – Entfernung/Modellierung des Zahnfleisches
• Lappenoperationen
• Chirurgische Furkationstherapie – Behandlung offen liegender Wurzelteilungsstellen

Regenerative Parodontalchirurgie:

• Guided Tissue Regenration (GTR) – gesteuerte Geweberegeneration
• Rezessionsdeckung – Deckung freiliegender Wurzeloberflächen
  

Gingivektomie

Die Gingivektomie (Zahnfleischentfernung) dient der Entfernung von pathologisch (krankhaft) verändertem Zahnfleisch mit dem Ziel, Taschen zu eliminieren und dabei den natürlichen Verlauf der Gingiva (Zahnfleisch) zu erhalten. Dieses Verfahren wird nur eingesetzt, wenn supraalveoläre Taschen (Zahnfleischtaschen) vorliegen und die Gingiva im betroffenen Bereich fibrotisch (bindegewebig) verdickt ist. Bei intraalveolären Taschen (Knochentaschen) sowie im Oberkieferfrontzahnbereich ist diese Technik kontraindiziert. Im Frontzahnbereich kommt es durch die Gingivektomie häufig zu starken ästhetischen Problemen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Fibrös verdickte Gingiva
• Supraalveoläre Taschen
• Pseudotaschen
• Hyperplasien und Hypertrophien der Gingiva

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Intraalveoläre Taschen – Knochentaschen
• Oberkieferfrontzahnbereich, insbesondere bei schmaler dünner Gingiva
• Knochenverdickungen, die im Rahmen des Eingriffs freigelegt werden könnten
  

Gingivoplastik

Die Gingivoplastik (Modellation des Zahnfleisches) dient der Korrektur kleiner Bereiche des Zahnfleisches und wird nicht angewendet, wenn parodontale Taschen im zu behandelnden Bereich vorliegen. Kleine Verdickungen der Gingiva können mittels Gingivoplastik entfernt werden, um einen ästhetischen und natürlichen Verlauf des Zahnfleisches nach dem erfolgreichen Abschluss einer Parodontalbehandlung zu erreichen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Lokale begrenzte Verdickungen der Gingiva
• Interdentale Krater – häufig nach NUG/NUP (Nekrotisierende, ulzerierende Gingivitis/Parodontitis)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Generalisiert verdickte Gingiva
• Vorliegen parodontaler Taschen

Lappenoperationen

Lappenoperationen dienen der Reinigung schwer zugänglicher Wurzeloberflächen, Knochentaschen oder Furkationen (Wurzelteilungsstellen). Dazu wird in den Bereichen, in denen keine ausreichende Reinigung mittels Scaling und Wurzelglättung (nicht-chirurgische Pardontalbehandlung) möglich war, das Zahnfleisch chirurgisch abgelöst, um unter Sichtkontrolle eine vollständige Entfernung von Plaque (Belägen), Konkrementen (Zahnstein unterhalb des Zahnfleisches) und parodontopathogenen Mikroorganismen (krankmachende Parodontal-Keime) zu erreichen.

Hierzu existieren verschiedene Techniken.

• Offene Kürretage nach Kirkland
• Apikaler Verschiebelappen nach Nabers und Friedmann
• Papillenerhaltungslappen nach Takei/ modifiziert nach Cortellini
• Modifizierter Widman-Lappen (Synonym: Widman-Flap, Paro-Flap-Operation) – access flap nach Ramfjord und Nissle

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Residuale Taschen über 5 mm nach konventioneller Parodontalbehandlung
• Knochentaschen
• Interdentale Krater
• Furkationen mit parodontalem Knochenverlust

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Flache supraalveoläre Taschen
• Verdickte, fibröse Gingiva

Das endgültige Ergebnis ist jedoch nicht sofort nach der Operation, sondern erst nach einer Heilungsphase von einigen Wochen bis Monaten zu erkennen. 

Chirurgische Furkationstherapie

Bei Vorliegen von Furkationen (freiliegende Wurzelteilungsstellen) dritten Grades an Molaren kann es unter Umständen sinnvoll sein, einen Teil der Wurzeln zu amputieren und nur eine oder zwei Wurzeln zu erhalten – Wurzelamputation (meist bei Oberkiefermolaren). Dies ist beispielsweise nötig, wenn auf diese Weise eine Lücke vermieden werden kann oder der Zahn für die Befestigung einer Versorgung dringend benötigt wird. Im Rahmen einer Hemisektion wird nicht nur ein Teil der Wurzeln, sondern auch der Krone entfernt – meist bei Unterkiefermolaren.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Furkationen Grad II und III
• Erste und zweite Molaren

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Fehlende Compliance – fehlende Mitarbeit und Motivation des Patienten

Prämolarisierung

Für die Furkationsbehandlung bei Unterkiefermolaren steht alternativ die Prämolarisierung zur Verfügung. Hierbei wird bei Furkationsbefall zweiten oder dritten Grades eine Trennung der Wurzeln und Kronen durchgeführt und beide Anteile werden mit Aufbauten und Kronen rekonstruiert.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Furkationen Grad II und III
• Erste Molaren im Unterkiefer

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Divergenz der Wurzeln von weniger als 30°
• Fehlender approximaler Knochen

Tunnelierung

Ein weiteres Verfahren ist die Tunnelierung. Hierbei wird die offen liegende Furkation operativ erweitert, um sie der täglichen Reinigung durch den Patienten zugänglich zu machen. Voraussetzung ist, dass andere operative Verfahren nicht in Frage kommen, sowie eine exzellente Mundhygiene und die regelmäßige Teilnahme am Parodontal-Recall.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Fortgeschrittene Furkationen Grad II und III
• Erste, selten zweite Molaren im Unterkiefer

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Divergenz der Wurzeln von weniger als 30°
• Fehlender approximaler Knochen
• Hohe Kariesanfälligkeit
• Fehlende Compliance
• Mangelhafte Mundhygiene

Alternativ werden solche Zähne extrahiert (entfernt) und durch Implantate ersetzt, sofern der Parodontalzustand nach erfolgreich abgeschlossener Behandlung dies zulässt.

Guided Tissue Regeneration (GTR) 

Damit sich die geschädigten Strukturen des Zahnhalteapparates ungehindert neu bilden und dem Zahn wieder festen Halt geben können, wird im Rahmen der regenerativen Behandlung eine Membran zwischen Zahn und Zahnfleisch eingesetzt, welche die Aufgabe hat, das Taschenepithel von der Wurzelhaut fern zu halten. Auf diese Weise entsteht ein Hohlraum, in dem sich der Zahnhalteapparat ungestört wieder regenerieren kann.

Die Verzögerung durch die Membran ist notwendig, da sich Zement, Wurzelhaut und Knochen sehr viel langsamer neu bilden als das Zahnfleisch.
Somit wird ein gleichmäßiges Ausheilen aller geschädigter Strukturen ermöglicht und der Zahn erhält wieder eine starke Verankerung im Kiefer.

Im Rahmen der regenerativen Furkationsbehandlung werden Furkationen nach dem Prinzip der GTR mit einer Membran abgedeckt, um eine knöcherne Ausheilung zu erreichen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Knochentaschen zwei- und dreiwandig mit einer Tiefe von mehr als 4 mm
• Bukkale (zur Wange) sowie linguale (zur Zunge) Furkationen Grad II bei Molaren im Unterkiefer
• Bukkale Furkationen Grad II bei Molaren im Oberkiefer
• Rezessionen der Miller-Klasse I oder II

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Allgemein

• Allgemeinerkrankungen, die gegen eine Operation sprechen
• Schlechte Mundhygiene
• Nikotinabusus – starkes Rauchen

Speziell

• Horizontaler Knochenabau
• Einwandige Knochentaschen
• Furkationen Grad III
• bei Oberkiefemolaren: mesial (vorn) oder distal (hinten) Furkationen Grad II
• Furkationen an Prämolaren (Vorbackenzähnen)
• Furkationen an Weisheitszähnen
• Rezessionen der Miller-Klasse III und IV
• Stark parodontal geschädigte Zähne ohne Aussicht auf Regeneration – z. B. stark erhöhte Zahnbeweglichkeit

Rezessionsdeckung

Eine Rezession ist eine Stelle, an der sich das Zahnfleisch zurückgezogen hat und der Zahnhals freiliegt. Die Rezessionsdeckung zählt zur plastischen Parodontaltherapie, wobei jedoch neben der verbesserten Ästhetik auch andere Erfolge zu verzeichnen sind. Ehemals freiliegende Zahnhälse, die sehr empfindlich waren, werden durch neues Zahnfleisch geschützt und Wurzelkaries kann verhindert werden.

Die Deckung erfolgt je nach Indikation mit einem der nachfolgend genannten Verfahren:

• Lateraler Verschiebelappen – flache Rezessionen, Miller Klasse I oder II, meist bei Oberkieferfrontzähnen
• Koronaler Verschiebelappen mit freiem Gingivatransplantat – Rezessionen der Miller-Klasse II, flaches Vestibulum (Mundvorhof)
• Koronaler Verschiebelappen mit Bindegewebstransplantat –  vereinzelt tiefe Rezessionen der Miller-Klasse I oder II, dünne Gingiva
• Semilunarer koronaler Verschiebelappen – flache Rezessionen der Miller-Klasse I bis max. 3 mm, meist bei Oberkieferfrontzähnen
• Envelope-Technik – flache Rezessionen der Miller-Klasse I oder II, dünne Gingiva
• Guided Tissue Regenration (GTR) – tiefe Rezessionen der Miller-Klasse I oder II

Generell sind Rezessionen einfacher zu decken, wenn sie flach und schmal sind. Tiefe Rezessionen können am besten mittels Guided Tissue Regeneration (GTR) behandelt werden.

Ihr Nutzen

Die Parodontal-Chirurgie schließt sich bei vorliegender Indikation an die konventionelle Parodontalbehandlung an. Ziel ist es, gegebenenfalls vorhandene Resttaschen zu eliminieren und das aktuelle Knochenniveau zu halten.
Ein Fortschreiten der Erkrankung und somit der Verlust von Zähnen kann unter konsequenter Mitarbeit des Patienten verhindert werden.

Literatur

1. Heidemann D. (Hrsg.) Praxis der Zahnheilkunde 4. Parodontologie. 3. Aufl. (1997)
2. Müller H.-P. Checklisten der Zahnmedizin. Parodontologie. (2001)
3. Rateitschak K.H., Wolf H.F. (Hrsg.) Farbatlanten der Zahnmedizin 1. Parodontologie. 3. vollst. überarb. und erw. Aufl.(2004)